CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC
NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi:
(1).......................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
.......................................................................................
Nơi cư trú: (2)
.........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Giấy tờ tùy
thân: (3)
................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng
hôn nhân: .......................................
Đề nghị cấp Giấy
xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
.........................................................................................................
Giới tính: ………….......
Dân tộc: ………………….......Quốc tịch:
..................................
Nơi cư trú:(2)
..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Giấy tờ tùy
thân: (3) ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tình trạng hôn nhân: (4)
..........................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:
(5) .....................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự
thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại:.............................,ngày
.......... tháng ......... năm ..............
Người
yêu cầu
(Ký,
ghi rõ họ, chữ đệm, tên)